로이드손해사정법인 본사
일반사망보험금은 사망 원인에 상관없이 보험금이 지급되는 반면, "재해 사망보험금"은 필히 재해로 사망하여야 지급됩니다.
따라서 상해사망보험금은 사망의 원인이 "상해"일 경우 지급됩니다.
생명보험은 간단하게 재해, 손해보험 상해라고 생각하시면 됩니다.
오늘 포스팅에서는 실제 사례를 통해 재해사망보험금에 대하여 알아보겠습니다.
■ 사례
피보험자는 밤 10시 30분경 회사 직원들과 회식을 마치고 헤어졌고, 밤 11시 50분경 지하 주점 계단 위에서 술에 취해 비틀거리는 것을 지하 주점 업주가 목격하였고, 밤 11시 51분경 지하 주점 업주가 '쿵' 소리를 듣고 나갔더니 피보험자가 계단에서 떨어져 있어 즉시 119 및 112에 신고하였습니다. 119대원이 3분 후 현장에 도착하여 인근 병원 응급실로 후송하여 22일간 입원치료 후 타 병원으로 전원하여 48일간 입원치료하였으나 안타깝게도 사망하였습니다. 119대원이 현장 도착 당시 피보험자는 목이 아래로 꺾인 채, 상채 아래로 머리가 위치했으며, 얼굴은 검은 피부로 보였고 무호흡, 무맥박, 무의식 상태였습니다. 유족들은 재해사망 보험금을 청구하였고, 보험회사는 일반사망보험금 1억 원은 지급하고 재해사망 보험금은 지급을 거절하였습니다. 이에 유족들은 금융감독원에 분쟁 조정을 신청하였습니다. |
분쟁 조정 결과는 피보험자가 재해로 사망한 것으로 인정하여 보험금을 지급할 책임이 있다는 결론입니다.
그럼에도 불구, 먼저 청구에 있어서 보험회사는 왜 재해사망 보험금 지급을 거절하였을까요?
■ 보험사의 주장
병원 CT 상 경추골절이 없고, 뇌도 외상성 소견이 없으며, 담당 의사도 외인성으로 인한 심장급사 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 확률적으로 내인성 심장급사 가능성이 높다는 소견이어서 피보험자가 우발적인 외래의 사고로 인해 사망하였다고 볼 수 있는 증거자료가 없으므로 재해사망보험금이 아닌 일반사망 보험금으로 지급하는 것이 타당하다는 것. |
■ 유가족의 주장
고인에게 사망 이전 질병이 없는 상태였고, 술이 취해서 계단에서 굴러 떨어져 질식으로 뇌 손상을 입어 2달 뒤 사망하였기에 재해가 아니라는 보험회사의 주장은 부당하다. |
■ 위원회의 판단
다행히 분쟁 조정위원회의 판단은,
아래와 같은 점을 감안할때 "피보험자는 재해로 사망한것으로 보아 재해사망보험금 지급책임이 있다" 고 판단하였습니다.
첫째!
해당 약관의 "재해"라 함은 우발적인 외래의 사고로서 추락, 기타 불의의 호흡 위협 등에 따른 사고라 정의하고 있고, 동 약관 규정과 관련하여 법원은 이 보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중
"우발적인 외래의 사고"라 함은 피보험자가 예측할수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고 예견되지 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고,
"외래의 사고"라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다고 해석하고 있음.
본 사례의 경우 관할 경찰서의 사건사고사실확인원에 따르면 피보험자가 발생현장에 들어갔을 당시 주변 CCTV 등을 확인한 결과 발생장소에 피보험자이외에는 들어간 사람이 없었으며, 지하주점 업주의 진술기록에 따르면 영업중에 주점밖 계단에서 소리가 들려 나갔는데 피보험자가 술에 취해 계단에서 비틀거리는 것을 보았고, 주점으로 들어간 후 '쿵'소리가 나서 다시 나갔더니 피보험자가 계단에서 떨어져 있었다고 진술하고 있어 피보험자의 고의라고 보기 어렵고, 피보험자가 계단에서 '우발적'으로 '추락'하여 사고가 발생하였다는 점.
둘째!
관할소방서 119안전센터의 당시 구급활동일지 및 구급대원의 진술에 따르면 사고현장 도착시 피보험자의 머리 뒷부분이 지면에 있고, 피보험자의 얼굴을 상체앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여있어 호흡이 도저히 불가능할 정도로 매우 비정상적인 자세였으며,
이미 얼굴은 검은 피부를 보였고, 무호흡, 무맥박, 무의식 상태였다고 진술하고 있으며, ㅇㅇ병원에서 발행한 사망진단서에도 사망원인을 사고당시 질식에 의해 허혈성 뇌손상이 발생했고, 결국 폐렴 및 패혈증에 의해 다발성 장기부전을 직접사인으로 사망했다고 명시하고 있으며, ㅁㅁ병원에서 발행한 소견서에서도 피보험자의 병명을 저산소성 뇌손상, 시실세동, 심정지, 혼수, 질식으로 명시 하면서, 확률적으로는 내인성 심장급사 가능성이 높으나, 과거다른질병은 없는 건강한 39세 남성이었고, 사고당시 계단에서 추락하여 목이 아래로 꺾인채 몸이 접혀있는 등 신체손상도가 심하였으므로
외인성으로 인한 심장급사의 가능성을 완전히 배제할수 없다고 명시하고 있어 피보험자가 계단에서 떨어져 호흡이 도저히 불가능할 정도로 목이 완전히 꺾여 질식이 발생하였고 결국 사망에 이르게 된 것으로 피보험자가 외부적인 요인에 의해 호흡을 할 수 없어 질식이 초래된 것으로 판단되므로 보험회사의 주장처럼 내인성으로 인한 심장급사로만 보기 어렵다는 점
셋째!
의료계(금융분쟁조정 전문위원)에서도 사고에 의하여 특이한 자세를 취하게 되고, 그결과 자세의 원상복귀가 되지 않은 상태에서 그 자세가 질식의 원인으로 작용하여 사망에 이르게 되는 것을 "체위성 질식"이라고 하는데,
동 사건의 경우 피보험자가 술에 취한 상태에서 계단에서 떨어지면서 머리의 뒷부분이 지면에 있고, 피보험자의 얼굴을 상체의 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여 급성 기도 폐쇄로 인한 질식이 일어나 산소공급이 상당기간 중단되어 회복되지 않은 뇌손상을 입었고 결국 사망한 것으로 보이며, 과거 심장질환 등 질병이 없었던 남성이 이러한 외인성 요인을 배제한 내인성 요인으로 급성 심장사(돌연사)가 발생했다는 것은 가능성이 낮고 그 근거도 찾기 어렵다고 판단한 점.
보험사에서는 이 사망의 원인을 재해라고 판단하지 않았습니다. 만일 이 유가족 분들께서 문의를 주지 않으셨다면 이 사건은 보험사의 주장에 묻혀 망인 또한 억울했을 뻔한 사고였습니다.
사망의 원인이 때로는 누군가의 주장과 관점에 따라 달리 판정될 수 있으므로 데이터와 지식에 근거한 객관적적 판단을 해줄 전문가를 찾으시기를 당부 드립니다.
*다음 포스팅에서는 상해 사망보험금에 대하여 사례를 통해 자세히 알려드리겠습니다.
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