오늘 소개시켜드릴 분쟁조정사례는 질병으로 발생한 화염상 모반을 치료하기 위해 레이저 수술을 받은 경우
보험에서 정한 수술에 해당되는지 여부입니다.
해당 내용은 다음과 같습니다. 화염상 모반에 대한 혈관레이저수술은 선천적으로 이상이 생긴 혈관부위를 레이저로 피부에 손상 없이 혈관을 태워 제거하거나 모반을 엷게 하는 효과를 가지고 있어 당해 보험 약관에서 수술에 포함되는 것으로 예시된 절단 또는 적제와 같이 비정상적인 신체부위를 제거하는 것을 의미한다고 인정할 수 있으므로 수술의 범주에 포함되는 것으로 봄이 타당함.(2010.1.26. 조정번호 제2010-8호)
가. 사실관계를 살펴보면
신청인은 2008.7.15. 출생한 자녀가 2009.5.28. ○○피부과의원에서 화염상 모반으로 인한 레이저수술을 받자 수술급여금을 청구하였으나 피신청인이 약관상 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절하자 분쟁조정을 신청하였습니다.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
피보험자가 선천성 화염상 모반의 치료를 위해 레이저수술을 받았음에도 레이저수술이 보험약관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않는다며 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
당해 보험약관에서 정하고 있는 수술을 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것으로 규정(흡인, 천자, 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)하고 있는데, 피보험자가 시행받은 레이저치료는 레이저를 쏘아 혈관을 태우는 치료로 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않음.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 선청성 화염성 모반의 치료를 위한 혈관레이저수술이 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임.
(1) 약관규정
당해보험 특약 약관 제10조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제 2항은 "이 특약에서 '수술'이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자, 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다"고 규정하고 있으며, 동 특약 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항은 "특약보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 출생 후 선천이상이 직접적인 원인이 되어 그 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 선천이상수술급여금(수술1회당)을 지급한다"고 규정하고 있음.
(2) 쟁점검토
2009.5.28. 자 ○○피부과의원 발행의 진단서에 의하면 이 건 피보험자는 선천성 화염상 모반( 한국 질병분류번호 :Q82.5)으로 진단을 받았으며, 동 진단명이 당해 보험약관에서 분류하고 있는 선천이상 분류표에 해당된다는 점에 대해서는 다툼의 여지가 없음.
다만, 선천성 화염성 모반의 치료를 위해 혈관레이저수술을 받은 사실이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술 급여금의 지급대상이 되는지 여부에 대해 판단하건대, 일반의 의료경험칙상 화염상 모반은 선천적으로 발생하는 혈관종의 일종으로 성장하면서 점차 뚜렷해지는 경향이 있고, 피부가 울퉁불퉁 해질 수 있으며, 가능한 조기에 치료하는 것이 원칙이고, 여러가지 레이저의 개발로 치료가 가능하게 되어 1~2개월 간격으로 시술하며, 5~10회 정도 반복하여 치료하는 것으로 알려져 있고, 당해 보험의 특약 약관에서는 별도의 수술 분류표 기준을 두지 않고 '수술'에 대한 정의(①의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, ②의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여, ③생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것으로 흡인, 천자, 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)를 충족하는 경우 수술급여금을 지급하도록 정하고 있는데, 이 건 2009.7.13.자 ○○피부과 의원 발행의 진료소견서에 의하면 피보험자가 선천성 화염상 모반에 대한 근본적인 치료를 위해 혈관레이저수술의 치료가 필요하다고 인정하였고, 담당의사의 관리 하에 Vbeam 레이저를 사용하여 치료하였는바 ①항과 ②항을 충족하고 있음을 쉽게 엿볼 수 있음.
또한, 당해 특약에서는 '기구'에 대해 별도의 설명을 하고 있지 않으나 그 사전적(국립국어원 표준국어대사전) 의미는 세간, 도구, 기계 따위를 통틀어 이르는 말로 과거의 전통적인 메스만을 의미하고 레이저 수술장비를 포함하지 않는다고 볼 수 없으며, ③항에서 수술로 예시된 절단, 적제와 수술에 해당하지 아니하는것으로 예시된 흡인, 천자, 적제 등의 사전적 의미에 대해 살피건대, 금융감독원은 2004.7.13, 2006.7.7. 일반소비자의 보험에 대한 이해도를 높이고 민원예방을 위해 생.손보협회에 보험용어에 대한 정비를 하도록 2회에 걸쳐 지도하는 한편 보험업법 및 약관의 어려운 보험용어를 순화하는 작업을 추진해 왔는데, 이를 통해 그 의미를 정의해 보면, '절단' 또는 '적제'는 수술로 제거하는 것을 의미하고 게부적으로 '절단'은 특정부위를 잘라 내는 것을, '적제'는 특정부위를 잘라 들어내 없애는 것을 의미하고, 수술에 해당하지 않는 것으로 예시된 흡인은 주사기 등으로 빨아들이는 것을, 천자는 바늘 또는 관을 꽂아 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것을, 적제는 미량의 액체약물을 주사기 등으로 투여하는 것을 의미하고 있는바, 이 건 화염상 모반에 대한 혈관레이저수술이 당해 보험약관에서 수술에 해당하지 아니하는 것으로 예시된 흡인, 천자, 적제로 볼 수 없고, 오히려 혈관레이저 수술이 선천적으로 이상이 생긴 혈관부위를 레이저로 피부에 손상없이 혈관을 태워 제거하거나 모반을 엷게 하는 효과를 가지고 있는 점 등을 감안하면 당해 보험약관에서 수술에 포함되는 것으로 예시된 절단 또는 적제와 같이 비정상적인 신체부위를 제거하는 것을 의미한다고 인정할 수 있는바 이를 수술의 범주에 포함되는 것으로 봄이 타당함.
또한 『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙』 제9조제1항 〈별표2〉에서는 주근깨. 다모. 무모. 백모증. 딸기코 등의 피부질환은 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우로 보아 비급여 대상으로 정하고 있으나, 혈관종은 대부분 출생시에 나타나 성장기 전.후에 일부는 자연퇴화 되기도 하나 궤양화를 초래하여 2차 감염을 일으키기도 하고 많은 경우에 부작용이 있거나 기능장해를 유발할 뿐만 아니라 노출부위에 병소가 있는 경우에는 타인에게 혐오감을 주어 안정된 사회생활이 어려우므로 얼굴, 목, 손, 팔, 무릎이하의 노툴 부위가 포함된 병소에 대한 치료를 하는 경우에는 급여대상으로 한다는 보건복지 가족부 고시 취지에 비추어 보더라도, 이 건 피보험자는 3세의 여아로 좌측하지의 50%정도에 화염상 모반이 발병하여 향후 동 질환으로 인한 수치심 또는 타인 시피 등 일상생활에 지장을 초래할 수 있음을 쉽게 엿볼 수 있는 점, ○○피부과 담당의사는 피부에 손상이 없도록 혈관만 태워 제거하기 위하여 Vbeam레이저를 사용하고 있으며, 화염상 모반 혈관레이저 수술에 소요되는 치료시간이 한 시간에 달하고 통증이 수반되므로 전신마취가 꼭 필요하다는 소견인 점 들을 고려할 때 이 건 혈관레이저수술이 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유를 충족한다 할 것임.
한편, 피신청인은 당해 분쟁조정신청 사건과 유사한 분쟁이 모두 기각처리 되었고, 레이저치료를 수회 반복하여야 하므로 특정 병변 부위에 대한 반복 치료를 1회로 보아야 한다고 주장하고 있으나, 그 간 화염상 모반으로 인한 분쟁조정위원회에 상정된 안건은 기각결정이 아닌 각하결정되어 피신청인의 주장은 사실과 다르며, 화염상 모반에 대한 레이저치료는 환자의 화염상 모반의 크기, 색소침착의 정도 등에 따라 담당의사가 그 치료의 정도를 판단하도록 봄이 상당하고, 건강보험심사평가원에서도 안면부, 목 등의 화염상 모반에 대해 20회에 걸쳐 레이저치료를 시행한 환잔에 대해 총 6~7회 정도의 보험급여가 가능한 것으로 판단(2009.5.21. 피부과 간담회)하였으며, 당해 피보험자의 혈관레이저 수술에 대한 치료비용이 약관상 정한 보장금액(수술 1회당 100만원)과 유사할뿐만 아니라 동 보험의 선천이상보장특약 약관에서는 수술의 정의에 대해서만 규정하고 있을 뿐 횟수에 대한 규정 및 제한을 두고 있지 않음에도 불구하고 이를 보험계약자에게 불리하게 적용하여 횟수의 제한을 둘 경우 작성자 불이익의 원칙에 반하는 부당한 결과를 초래 할 수 있음.
라. 결론
그렇다면 이 건 피보험자의 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 수술에 대해 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술 급여금을 지급하는 것이 타당하다 할 것으로 조정하였습니다
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