안녕하세요
로이드 손해사정법인입니다.
이번 시간에는 사고로 인해서
전방십자인대 파열이라는 부상을 당해
수술치료를 받으신 경우에
보험사로부터 보상을 어떻게 받으실 수
있는지 말씀드리려 합니다.
십자인대란
무릎 관절 안에 존재하여 앞쪽의
전십자인대파와 후 십자인대가 'X'모양의
형태로 서고 교차하고 있으며
무릎관절의 앞뒤 움직임을 제어하게 됩니다.
전방십자인대는 무릎 중간에 대각선으로 보행을
가능하게 하며
경골(종아리뼈)이 대퇴골(허벅지뼈)에 대해
미끄러지며 나가는 것을 방지하고
무릎의 회전 안정성 또한 담당하고 있습니다
전방십자인대 파열되면
이런 전방십자인대가 파열 시
부종과 통증이 24시간 이내에
나타나게 되며, 놔두면 2~3주 내에 스스로
가라앉지만
만약 운동을 하거나 무릎이 무리가 갈 때에는
불안정한 것을 느낄 수 있습니다.
이 상황이 지속되는 경우에는
무릎 관절안의 다른 구조의 손상을
발생시킬 수 있습니다.
그렇기에 보통 단계별로 나눠지지만
전방십자인대재건술을 시행하는 경우들이
대부분이며 수술을 받게 된 후
오랜 통원치료와 더불어
일상생활에 많은 어려움 또한
피해 갈 수 없는 것입니다.
내가 불편한 만큼 보상이라도
제대로 받으셔야 하는 부분인데
실질적으로 보험사의 입장은
자선사업단체가 아니고
영리를 목적으로 운영이 되는 회사이다 보니
친절하게 피보험자, 환자에게
보상을 퍼주는 기관이 아니라는 점
알아두시면 좋겠습니다.
특히 '후유 장해'에 관해서
수많은 분쟁들을 초래하는데요.
그렇기에 이번에 후유장해에 대한 부분으로
어떠한 방법으로 보상금을 받으실 수
있을지 말씀드리도록 하겠습니다.
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보험 종류에 관하여
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크게 배상책임보험과 개인보험
이 2가지의 경우에서
설명드릴 예정입니다.
배상책임보험에서는
자동차보험사, 근로자 재해보험,
일상생활배상책임보험을 묶어서 설명드리며
개인보험에서는
상해후유장해보험금, 재해장해급여금에 대해
설명드리겠습니다.
보험사에 어떤 식으로 받아야 하는지
말씀드리기 전에
두 보험사에서 후유장해에 대한 보상을
받기 위해서는 후유장해진단서라는 것이
불가피하게 필요로 하게 됩니다.
<후유장해진단서>
치료가 종결된 이후에 병원의 주치의, 전문의
선생님에게 Mc 방식과 AMA 방식으로
발급해야 합니다.
Mc 방식의 경우
배상책임보험에서 후유장해를
입증할 수 있는 방식입니다.
AMA 방식의 경우
개인보험에서 후유장해를 입증할 수 있는
방식인데요.
다만 후유장해진단서를 발급받는 것부터
어려움이 느껴지실 수 있습니다.
주치의분들의 경우
본인이 치료한 환자에게 장해(후유증)가
남았음을 인정하는 진단서 발급해 주기에
부담을 많이 느끼셔서
장해진단 발급 거절을 하는 경우들이
빈번하게 생기며
혹은
환자에게 지금 잘 문제없이 걷지 않느냐
그렇다는 것은 장해(후유증)가 남은 게 아니라며
발급을 불허하는 경우들이 상당히 많습니다.
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하지만 재건술을 한 경우에는
원래 신체였던 전방십자인대가 사라지며
이식된 새로운 힘줄이 생기는 것이기에
아무리 잘 걷고 치료가 잘 되었다 하더라도
장해가 생긴 것이기에 후유장해진단서를
발급받으실 수 있으며 발급받는 것에 대해서
어려움을 느끼신다면 언제든지 상담전화
주시면 도와드리도록 하겠습니다.
만약 발급을 받고 난 뒤 다음으로는
배상책임보험사 혹은 개인보험사와
보상에 대한 문제로 분쟁이 발생합니다.
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보험금 산정 방법
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배상책임보험 - 후유장해에 관한
보상 방법으로는
월 현실 소득액 X 노동능력 상실률 X
노동능력 상실 기간 X과 실
으로 보상받을 수 있는 금액을 산정할 수 있습니다.
월 현실 소득액의 경우에는
근로자라면 근로소득원천징수영수증으로
사업자라면 사업자증과 소득 금액증명원으로
보통 사고 직전 1년 치를 보험사의
담당자에게 보내면 입증이 가능합니다.
주부이시거나, 무직자 혹은
본인의 소득을 입증하기 어려운 경우
평균임금으로 산정하여
인정받을 수도 있는 부분이며
입증한 월 현실 소득액이
평균임금보다 낮은 경우 또한
평균임금으로 산정하여 인정받을 수도
있습니다.
다음으로는 Mc 방식을 준용한
후유장해진단서 입니다.
이 Mc 방식에서
노동능력 상실률과 노동능력 상실 기간을
나타내게 됩니다.
전방십자인대의 경우
건 측과 환 측을 비교하여 무릎의 동요 정도에
따라서 노동능력 상실률이 결정되며
노동능력 상실 기간의 경우에는
환자의 정년(만 65세)까지의 기간에 대한
월수에 따른 호프만 계수에 따라 계산을
해주게 됩니다.
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보험회사의 분쟁 요소
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보통 보험사는 노동능력 상실률에 대해서
최대한 낮게 잡으려고 하기에 분쟁이 발생되고
이미 원래 있던 힘줄을 제거하고 이식된 힘줄에 대해 영구 장해의 기간을 잡고 계산하여야 하지만
보험사는 이렇게 인정을 해줄 경우에
본인들이 지급해야 할 보상금의 액수가
상당히 커지기에
장해율을 문제 삼는 경우도 빈번히 발생해
환자분들께서
자신의 합당한 보상금을 받지 못한
손해가 발생이 됩니다.
그렇기에 해당 유사 사례와 유사 판례, 다수의 경험이
있으며 불합리한 보상에 대해
도와줄 수 있는 손해사정전문가와 상담을
권해드립니다.
개인보험의 경우
본인이 가입한, 가입했던 보험에서
상해후유장해보험금담보,
재해장해급여금담보,
일방상해후유장해
가 있으면 가능합니다.
자신이 가입한 담보금액에서
약관에 기재된 장해분류표에 따른
전방십자인대 파열에 대한 지급률을 곱하시면
예상 보험금이 나오게 됩니다.
이 AMA 방식은 영구장해를 기준으로
발급받는 방식이기에 십자인대 파열의 경우엔
영구장해에 대한 이견이 없어
장해 기간에 대한 분쟁은 생기지 않지만
동요(움직임)에 대한 문제로
많은 분쟁이 발생됩니다.
검사하는 방식에 대해서 보험사는 많은
문제를 삼고 있으며 당연하게도 동요가 거의
안 나오는 기계를 사용시키려고 하기에
주의하셔야 합니다.
이처럼 보험사와의 불합리한 과정과 보상들 속에서
전문 손해사정인과 상담받아보고
제대로 보상을 받아 가시는 것은 어떠실까요?
상담은 무료입니다.
이상 로이드 손해 사정법인
김시훈이었습니다.
감사합니다
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