보험사 : **생명(신생)

[청구내역]

2016. 03. 21.

(1) 2급 수시간호 및 이동동작을 포함한 일상생활동작제한 관련 환자 주치의 장해진단을 받아 청구함.

(2) 4급 씹어먹는 기능의 장해관련 치과 주치의 장해진단을 받아 청구함.

(3) 5급 추상장해관련 주치의 장해진단을 받아 청구함.

(4) 4급 시각장해관련 주치의 장해진단을 받아 청구함.

[결과]

(1)에 해당하는 2급 청구건은 이동동작제한에 대해 보험사가 인정하지 않아 4급(이동동작을 포함하지 않은 일상생활동작제한)에 관한 보험금을 선지급 받음.

보험사의 거절 사유는 간호기록 및 통원기록 일지에 보행을 하였다는 기록이 있었다는 이유만으로 거절함.

하지만, 그건 어디까지나 기록상의 오류일 수도 있고, 환자의 현상태가 모든걸 입증하고 있지 않느냐는 환자측 주장에 따라 재활의학과에서 3개월단위로 5차례 ADLs장해평가를 받은 결과 약 15개월의 다툼끝에 최근 2017. 5. 마직막 평가에서 이동동작관련 전혀 호전이 없는 결과로 재활의학과 주치의로부터 2년에 가까운 기간이 지났음에도 호전이 되지 않았다면 이는 영구히 고착된 상태로 봐야한다는 소견을 받아 2급 연금형식의 지급기준 일시금 산정으로 전액 승인받았음.

(2)에 해당하는 4급 청구건은 치과주치의로 부터의 장해를 평가를 받았음에도 보험사측은 중추신경계 장해로 이미 일상생활동작제한의 4급을 기지급하였으므로, 이는 동일부위 장해로 이미 지급된 보험금이라는 주장을 굽히지 않아 결국 법률자문을 받은 내용을 토대로 피보험자측 보호자께서 직접 금융감독원에 분쟁조정신청을 넣어놓은 상태임.

기타 (3),(4)에 해당하는 장해청구는 전액 인정 받음.

* 처리자 : 서울남서센터 한재민 010-8741-2314